|
*Race:
|
S2 16-18/04/2016
|
|
*Όνομα/Name:
|
|
|
*Επώνυμο/Surname:
|
|
|
*Φύλλο/Gender:
|
|
|
*Μήνας-ετος γέννησης / Date of Birth:
|
|
|
Club/Σύλλογος:
|
|
|
*UCI License code:
|
|
|
Διευθυνση/Address:
|
|
|
Ταχ. κώδικας/Postal code:
|
|
|
Περιοχή/Region:
|
|
|
Πόλη/City:
|
|
|
Τηλέφωνο/Phone Number:
|
|
|
*Email:
|
|
|
Χώρα/Country:
|
|
|
Εθνικότητα/Nationality:
|
|
|
Επωνυμία Τράπεζας / Bank Name:
|
ΕΘΝΙΚΗ ΤΡΑΠΕΖΑ / NATIONAL BANK OF GREECE
|
|
SWIFT/BIC:
|
ETHNGRAA
|
|
Δικαιούχος / Account Holder
|
ΓΕΩΡΓΑΚΟΠΟΥΛΟΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ / GEORGAKOPOULOS DIMITRIOS
|
|
Αρ.Λογαριασμού/Account Number:
|
IBAN: GR18011 0396 0000 0396 6365 1402
|
|
Κλικ για ανανέωση / Click to refresh
|
